آمبولی ریوی (PTE): علائم، تشخیص و درمان

آمبولی ریوی (Pulmonary Thromboembolism-PTE) یکی از اورژانس‌های بالینی شایع و تهدیدکننده حیات است که می‌تواند منجر به مرگ ناگهانی بیمار شود. این وضعیت بالینی به دلیل جابجایی لخته خونی (ترومبوز) از سیستم وریدی به عروق ریوی رخ می‌دهد. در این مقاله، به بررسی جامع علائم، تشخیص، درمان، پیشگیری و نکات بالینی و مراقبت‌های پرستاری مرتبط با آمبولی ریوی می‌پردازیم.

آمبولی ریوی چیست؟

تعریف و اپیدمیولوژی PTE

آمبولی ریوی به شرایطی اطلاق می‌شود که لخته خونی از سیستم وریدی عمیق (DVT) جدا شده و به عروق ریوی می‌رسد و باعث انسداد در جریان خون ریوی می‌شود. این وضعیت می‌تواند منجر به اختلال در تبادل گازها و کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها گردد. بر اساس مطالعات، شیوع آمبولی ریوی سالانه حدود 60 – 100 مورد در هر 100,000 نفر جمعیت است. آمارها نشان می‌دهند که آمبولی ریوی سومین علت شایع مرگ و میر بیمارستانی ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی پس از انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی است.

عوامل خطر در آمبولی ریوی چیست؟

عوامل خطر بسیاری برای بروز آمبولی ریوی وجود دارد که شامل موارد زیر می‌شوند:

 –  عوامل ژنتیکی: نقص در پروتئین‌های ضد انعقاد مانند پروتئین C و S یا کمبود آنتی‌ترومبین.

 –  بی‌حرکتی طولانی مدت: مانند استراحت مطلق در بستر، پروازهای طولانی.

 –  جراحی‌های بزرگ: به خصوص جراحی‌های ارتوپدی و جراحی‌های شکمی.

 –  سرطان: به دلیل افزایش ترومبوز در بیماران مبتلا به سرطان.

 –  مصرف هورمون‌ها: مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی یا هورمون درمانی جایگزین.

 –  بارداری و زایمان: به دلیل تغییرات هورمونی و فیزیولوژیکی.

 –  سابقه خانوادگی ترومبوز: تاریخچه خانوادگی ترومبوز عروقی.

 –  بیماری‌های مزمن: بیماری‌های التهابی مزمن مانند بیماری التهابی روده.

پاتوفیزیولوژی آمبولی ریه

لخته خونی (ترومبوز) از طریق سیستم وریدی وارد قلب راست و از آنجا به عروق ریوی منتقل می‌شود. انسداد در شریان‌های ریوی باعث افزایش فشار در شریان ریوی و بطن راست قلب می‌شود. این وضعیت می‌تواند منجر به کاهش برون‌ده قلبی، کاهش اکسیژن‌رسانی و در نهایت نارسایی قلبی و مرگ شود. آمبولی ریوی می‌تواند به دو صورت مزمن و حاد بروز کند. در نوع حاد، لخته به طور ناگهانی عروق ریوی را مسدود می‌کند و علائم شدیدتری نسبت به نوع مزمن ایجاد می‌کند.

علائم بالینی در آمبولی ریوی چیست؟

علائم آمبولی ریوی متنوع و غیر اختصاصی هستند و می‌توانند شامل موارد زیر باشند:

 – درد قفسه سینه: به خصوص درد تیز و ناگهانی که با تنفس عمیق تشدید می‌شود.

 – تنگی نفس: ناگهانی و بدون دلیل واضح.

 – سرفه: ممکن است همراه با خونریزی (هموپتیزی) باشد.

 – تعریق شدید و اضطراب: نشانه‌ای از وضعیت بحرانی بیمار.

 – سنکوپ: به دلیل کاهش شدید برون‌ده قلبی و اکسیژن‌رسانی.

 – سیانوز: کبودی لب‌ها و پوست به دلیل کاهش اکسیژن‌رسانی.

نحوه تشخیص آمبولی ریه

تشخیص آمبولی ریوی نیاز به ترکیبی از تاریخچه بالینی، معاینه فیزیکی و تست‌های تشخیصی دارد. روش‌های اصلی تشخیص شامل:

 –  D – dimer test: تست خون برای شناسایی محصول نهایی فیبرین که افزایش آن نشان‌دهنده ترومبوز است.

 –  CT Pulmonary Angiography (CTPA): بهترین روش تصویربرداری برای تشخیص قطعی آمبولی ریوی.

 –  V/Q Scan: برای بیمارانی که نمی‌توانند CTPA انجام دهند.

 –  Echocardiography: برای ارزیابی عملکرد قلب راست و نشانه‌های فشار ریوی.

 –  ECG: ممکن است نشانه‌هایی از استرین بطن راست یا الگوهای S1Q3T3 را نشان دهد.

 –  Arterial blood gases (ABG): معمولاً نشان‌دهنده هیپوکسمی و آلکالوز تنفسی است.

درمان

درمان آمبولی ریوی شامل اقدامات حمایتی و درمان‌های اختصاصی می‌باشد:

 –  اکسیژن‌درمانی: برای بهبود اکسیژن‌رسانی.

 –  ضد انعقادها: هپارین، وارفارین یا داروهای جدید ضد انعقادی مانند ریوکسابان و آپیکسابان.

 –  ترومبولیتیک‌ها: برای بیماران با آمبولی بزرگ و ناپایداری همودینامیک.

 –  فیلتر وریدی: در مواردی که ضد انعقادها منع مصرف دارند یا ناکافی هستند.

 –  جراحی: ترومبکتومی ریوی در موارد شدید و مقاوم.

داروهای مورد استفاده در آمبولی ریوی چیست؟

1- هپارین:

    –  هپارین غیر کسری (Unfractionated Heparin  –  UFH): به صورت تزریقی وریدی برای شروع سریع درمان.

    –  هپارین کم‌مولکولی (Low Molecular Weight Heparin  –  LMWH): مانند انوکساپارین، به صورت تزریقی زیرجلدی.

    –  هپارین غیر کسری به دلیل نیاز به مانیتورینگ دقیق و تنظیم دوز بر اساس آزمایشات انعقادی استفاده می‌شود.

2- وارفارین:

    –  آنتاگونیست ویتامین K: برای تنظیم درازمدت ضد انعقادها. وارفارین نیاز به مانیتورینگ منظم سطح INR دارد و تداخلات دارویی و غذایی بسیاری دارد که باید مورد توجه قرار گیرد.

3- داروهای ضد انعقادی جدید (NOACs):

    –  ریواروکسابان (Rivaroxaban): قرص خوراکی که نیاز به مانیتورینگ منظم ندارد و نسبت به وارفارین کمترین تداخلات دارویی و غذایی دارد.

    –  آپیکسابان (Apixaban): قرص خوراکی با مزایای مشابه ریواروکسابان.

    –  دابیگاتران (Dabigatran): قرص خوراکی که یک مهارکننده مستقیم ترومبین است.

4- ترومبولیتیک‌ها:

    –  آلتپلاز (Alteplase): برای حل لخته‌های بزرگ در موارد اورژانسی. آلتپلاز به طور معمول در بیماران با ناپایداری همودینامیک یا آمبولی‌های بزرگ استفاده می‌شود.

مراقبت‌های پرستاری در آمبولی ریوی

پرستاران نقش حیاتی در مدیریت و مراقبت از بیماران با آمبولی ریوی دارند. برخی از اقدامات پرستاری مهم عبارتند از:

 –  مانیتورینگ مستمر: بررسی وضعیت همودینامیک بیمار، سطح اکسیژن خون (SpO2)، فشار خون و ضربان قلب. مانیتورینگ دقیق بیماران به خصوص در 24 ساعت اولیه بسیار حیاتی است.

 –  تجویز داروها: اطمینان از تزریق صحیح و به موقع داروهای ضد انعقاد و ترومبولیتیک. پرستاران باید از دوز و زمان دقیق داروها مطمئن شوند.

 –  آموزش بیمار: توضیح نحوه مصرف داروها، علائم و نشانه‌های عود آمبولی و اهمیت پیروی از دستورات پزشکی. آموزش به بیماران در مورد اهمیت پیروی از درمان و تغییرات سبک زندگی ضروری است.

 –  پیشگیری از عوارض: تشویق به تحرک زودهنگام، استفاده از تجهیزات فشاری مانند جوراب‌های فشاری. پرستاران باید مطمئن شوند که بیماران از تجهیزات فشاری به درستی استفاده می‌کنند.

 –  مراقبت‌های حمایتی: مانند ارائه اکسیژن‌درمانی و مدیریت درد. استفاده از اکسیژن‌تراپی در بیماران هیپوکسمیک و مدیریت درد به کاهش استرس و بهبود وضعیت بیمار کمک می‌کند.

 –  ارزیابی وضعیت روانی: ارزیابی و مدیریت اضطراب و استرس بیمار و خانواده او. اضطراب و استرس می‌تواند وضعیت بیمار را تشدید کند.

 –  پیگیری منظم: پیگیری وضعیت بیمار پس از ترخیص و اطمینان از پیروی از برنامه درمانی و مراجعه به پزشک متخصص.

چگونه از ابتلا به آمبولی ریه پیشگیری کنم؟

پیشگیری از آمبولی ریوی اهمیت زیادی دارد و شامل موارد زیر می‌شود:

 –  استفاده از ضد انعقادها: در بیماران با عوامل خطر.

 –  تجهیزات فشاری: مانند جوراب‌های فشاری و دستگاه‌های فشاری پنوماتیک.

 –  حرکت و تمرین: به خصوص در بیماران بستری و پس از جراحی. تمرینات تنفسی و تحرک زودهنگام می‌تواند خطر بروز آمبولی ریوی را کاهش دهد.

 –  آموزش به بیماران و خانواده‌ها: درباره علائم و نشانه‌های آمبولی ریوی و اهمیت پیروی از دستورات پزشکی.

 –  پیگیری منظم: ارزیابی وضعیت بیمار پس از ترخیص و اطمینان از پیروی از برنامه درمانی و مراجعه به پزشک متخصص.

منابع علمی :

 –  Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet. 2004;363(9417):1295 – 305-

 –  Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033 – 80.

 –  Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149(2):315 – 352-

 –  Wendelboe AM, Raskob GE. Global burden of thrombosis: epidemiologic aspects. Circ Res. 2016;118(9):1340 – 1347.

 –  Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10):1037 – 1052-

 –  Stein PD, Matta F, Hughes MJ. Scope of the problem of pulmonary embolism. Am J Med. 2020;133(7):785 – 792-

این مقاله به طور جامع به بررسی آمبولی ریوی پرداخته و امید است که بتواند در افزایش آگاهی و بهبود عملکرد بالینی کادر درمان مؤثر باشد.