هایپرکالمی یا افزایش پتاسیم در خون چیست؟
هایپرکالمی چیست؟
به معنای افزایش سطح پتاسیم خون از محدوده نرمال می باشد که نتیجه آزاد شدن پتاسیم از سلول ها یا دفع مختل پتاسیم از کلیه ایجاد میشود.
اگر منبع هایپر کالمی نامشخص باشد یک نمونه پتاسیم ادرار میتواند مفید باشد. پتاسیم بالای ادرار (بالا تر از 30 میلی اکی والان در هر لیتر) نشان دهنده شیفت سلولی و پتاسیم پایین ادرار(کمتر از 30 میلی اکی والان در هر لیتر) نشان دهنده دفع مختل کلیوی می باشد.
میزان طبیعی پتاسیم خون چقدر است؟
میزان طبیعی پتاسیم خون معمولاً 3.5 تا 5.5 mmol/L است که به بیشتر از 5.5 هایپرکالمی گویند.
هایپرکالمی کاذب چیست؟
گاهی اوقات پس از دریافت نتیجه آزمایش هایپر کالمی دیده میشود که در واقع در بدن واقعا اینطور نیست و به آن هایپر کالمی کاذب گفته میشود.
علت ایجاد آن آزاد شدن پتاسیم به دنبال همولیز و تروما حین نمونه گیری است.(استفاده از سر سوزن های کوچک باعث همولیز شدن و بستن گارو محکم باعث این اتفاق میشود)
دیگر منابع هایپر کالمی کاذب شامل آزاد شدن پتاسیم از عضلات حین مشت کردن و آزاد شدن پتاسیم از لخته تشکیل شده در لوله جمع آوری خون در بیماران دچار لکوسیتوز شدید یا ترومبوسیتوز شدید می باشد.
در صورت شک به هایپر کالمی کاذب نمونه خون مجدد در حالت ایده آل ترجیحا بدون بستن تورنیکه و استفاده از سر سوزن های بزرگ تر و حداقل مکش در حین خونگیری انجام شود.
چه موقع پتاسیم به خارج سلول ها شیفت پیدا میکند؟ (شیفت داخل سلولی)
در شرایط زیر پتاسیم به خارج از سلول ها شیفت پیدا میکند:
اسیدوز : در اسیدوز رقابت بین هیدروژن و پتاسیم برای جایگاه یکسان روی پمپ غشا است. اگر چه هنوز ارتباط بین اسیدوز و هایپر کالمی به درستی مشخص نیست.برخی اسیدوز های آلی (اسیدوز لاکتیک و کتواسیدوز) با هایپرکالمی همراه نیستند و اسیدوز تنفسی نا هماهنگ و غیر قابل پیش بینی با هایپر کالمی دارد.
رابدومیولیز : به عملکرد ناهنجار عضلات که منجر به تخریب عضلانی و آزاد شدن موادی همچون کراتین فسفات (CPK) به خون میشود، اطلاق میشود. این واکنش معمولاً در نتیجه آسیب یا استرس زیاد به عضلات رخ میدهد.
ارتباط بین رابدومیولیز و هایپرکالمی به این صورت است که در حین رابدومیولیز، آزاد شدن انواع مواد از عضلات، از جمله پتاسیم، به خون افزایش می‌یابد. این مواد معمولاً باید توسط کلیه‌ها از بدن دفع شوند. اما در صورتی که حجم رابدومیولیز زیاد باشد یا کلیه‌ها نتوانند به اندازه کافی مواد را از بدن دفع کنند، این مواد از جمله پتاسیم ممکن است به میزان ناچیزی افزایش یابند که به هایپرکالمی منجر میشود. در نتیجه، رابدومیولیز میتواند یکی از عوامل موثر در ایجاد هایپرکالمی باشد.
سندرم لیز تومور : این سندرم یک شرایط تهدید کننده حیات است که 7 روز پس از شروع درمان سیتوتوکسیک در بدخیمی های انتخابی بروز میکند.مشخصه آن شامل ترکیب هایپرکالمی، هایپرفسفاتمی، هایپوکلسمی و هایپراورمی میباشد که اغلب با آسیب حاد کلیوی همراه است.
دارو ها : یکی از موارد شایع سمیت حاد دیژیتال ها (نه مزمن) رخ میدهد همچنین ساکسنیل کولین اثری همانند دیژیتال ها دارد.(مهار پمپ جابجایی سدیم و پتاسیم غشا)
تزریق خون : نگهداری به طور نامناسب در معرض حرارت یا سایر شرایط موجود در طول فرآیند انتقال باشد. این امر میتواند به دو روش اتفاق بیفتد:
- همولیز خون : اگر در زمان ترانسفوزیون خون، خون متحلل شده یا مرده به بدن تزریق شود، این مواد توسط سلول‌های بدن جذب میشوند و موادی از جمله پتاسیم از سلول‌های متحلل شده آزاد میشوند که میتواند به هایپرکالمی منجر شود.
- حاوی پتاسیم بودن خون : اگر خون موادی مانند آنتی‌کواگولانت‌ها یا مواد حفظ کننده بهبود کننده انعقاد داشته باشد که حاوی پتاسیم باشند و یا در زمان نگهداری خون، سطح پتاسیم در آن افزایش یابد، تزریق این نوع خون میتواند به افزایش پتاسیم خون و هایپرکالمی منجر شود.
اختلال در دفع کلیوی که منجر به هایپر کالمی میشود
علل شایع دفع کلیوی نارسایی کلیوی، نارسایی ادرنال و دارو ها هستند.در نارسایی کلیه معمولا تا GFR به کمتر از ml/min 10 نرسد هاریپرکالمی اتفاق نمی افتد.در شرایط که نارسایی کلیه نتیجه نفریت بینابینی باشد هایپر کالمی زودتر میتواند زودتر بروز کند.نارسایی آدرنال دفع کلیوی k را مختل میکند. اما هایپرکالمی فقط در نارسایی مزمن آدرنال دیده میشود.
دارو ها : مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، مهار کننده های گیرنده آنژیوتانسین، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم و دارو های ضد التهاب غیر استروئیدی و هپارین، این دارو ها اغلب در ترکیب با مکمل های پتاسیم باعث هاریپرکالمی میشوند.
ارتباط ترانسفوزیون خون و هایپر کالمی
هایپرکالمی عارضه شناخته شده در اثر ترانسفوزیون حجم بالای خون رخ میدهد.(به جایگزینی خون معادل حجم خون massive گفته میشود.)
با افزایش میزان نگهداری خون (18 روز بعد از نگهداری) میزان پتاسیم در هر واحد سلول های متراکم (pack cell) به میزان 2 تا 3 میلی اکی والان می باشد.لذا ترانسفوزیون massive افزایش حداقل 12 تا 18 میلی اکی والان پتاسیم را نشان میدهد.در هر فرد متوسط بالغ این میزان بین 9 تا 10 میلی اکی والان است.
کاتوپیروفاژی
عادت به خوردن سر چوب کبریت سوخته را کاتوپیروفاژی میگویند که سر چوب کبریت سوخته سرشار از پتاسیم بوده که این امر سبب هایپرکالمی میشود.
علائم بالینی هایپرکالمی چیست؟
تهدید اصلی هایپرکالمی انتقال آهسته ایمپالس در قلب است که میتواند به بلوک و ایست قلبی به دنبال برادی کاردی منجر شود.
تاثیر هایپرکالمی در ECG چیست؟
زودرس ترین تغییر در نوارقلب بیمار، ظهور یک موج T بلند (T tall) و باریک در لید های جلوی قلبی V2 & V3 می باشد.با پیشرفت هایپرکالمی دامنه موج P کاهش یافته و فاصله PR افزایش میابد و طولانی میشود.سرانجام موج P ناپدید و کمپلکس QRS عریض خواهد شد.در نهایت منجر به Asystol یا VF میشود.
هنگامی که پتاسیم سرم به 7 میلی اکی والان در لیتر برسد تغییرات ECG شروع به بروز میکند.اما تنها به ECG نمیتوان استناد کرد در موارد نادری پتاسیم سرم تا سطح 14 میلی اکی والان در لیتر افزایش پیدا کرده ولی در ECG تغییرات آنچنانی مشاهده نشده. سطح پتاسیم سرم در آزمایش بیوشیمی که در لوله خشک ( لوله لخته) نمونه گیری میشود و تغییرات ECG هر دو با هم مواردی خوبی برای تصمیم گیری هستند.
درمان هایپرکالمی شدید
هایپرکالمی شدید بر حسب پتاسیم بیشتر از 6 و نیم میلی اکی والان در لیتر یا تغییرات هر سطح پتاسیم سرم همراه با تغییرات ECG تعریف میشود.
اداره کردن این شرایط بر پایه سه هدف می باشد:
- معکوس کردن اثرات هایپرکالمی بر قلب
- شیفت پتاسیم به داخل سلول ها
- پاکسازی پتاسیم اضافه از بدن
معکوس کردن اثرات هایپرکالمی بر قلب : کلسیم گلوکونات 10 درصد، 10 میلی لیتر وریدی طی 3 دقیقه، در صورت لزوم تکرار آن بعد از 5 دقیقه.کلسیم کلراید را برای شوک قلبی استفاده کنید.اثر آن 30 تا 60 دقیقه طول میکشد.
کلسیم در هایپرکالمی ناشی از سمیت دیژیتال ها منع مصرف دارد.
شیفت پتاسیم به داخل سلول ها : انسولین ریگولار 10 واحد از طریق بولوس وردیدی به همراه 50 میلی لیتر دکستروز 50 درصد بصورت بولوس وریدی میباشد.اثر آن 30 تا 60 دقیقه در اوج می باشد.
پاکسازی پتاسیم اضافه از بدن : کی اگزالات(برداشت پتاسیم از روده) خوراکی 30 گرم در 50 میلی لیتر و سوربیتول 20 درصد به صورت رکتال 50 گرم در 200 میلی لیتر می باشد.کی اگزالات برای پیشگیری از چسبندکی با سوربیتول مصرف میشود.
که خطر کمی در نکروز روده نیز وجود دارد و اوج اثر در 6 ساعت و شروع اثر در 2 ساعت می باشد.
آگونیست های بتا 2 در هایپر کالمی شدید به علت ایجاد عوارض ناخواسته همانند تاکی کاردی توصیه نمیشود.
بی کربنات به دو دلیل در هایپرکالمی شدید توصیخ نمیشود :
- انفوزیون کوتاه مدت بی کربنات (تا 4 ساعت ) بر سطح پتاسیم سرم تاثیری ندارد.
- بی کربنات میتواند با کلسیم ترکیبی ایجاد کند که در مقابله با اثر غشایی هایپرکالمی به عنوان عامل بازدارنده کمک کند.
همودیالیز : موثر ترین روش برای برداشت پتاسیم می باشد.معمولا بعد از 1 ساعت 1 میلی اکی والان و بعد از 3 ساعت 2 میلی اکی والان در لیتر پتاسیم را کاهش میدهد.
نکاتی که هرجایی نمیگن :
- زمانی که هایپرکالمی به جایگزینی پتاسیم مقاوم باشد احتمال کمبود منیزیم وجود دارد.
- علائم بالینی بیمار را با سطح پتاسیم آزمایش بیوشیمی تطابق دهید تا هایپرکالمی کاذب بر نخورید.
- در نمونه گیری برای آزمایش پتاسیم حتما نکاتی که قبل تر گفته شد رعایت کنید تا هایپرکالمی کاذب بر نخورید.
